Woman Typing
UAE-CHA-Logo-01.png

Heart
Screening Survey

استبيان كشف أعراض أمراض القلب الخلقية

Dear Parents:

The Following Questions are important to screen your child for Heart Diseases.

Parents should complete all the columns. 

Do not allow your child to complete the form. 

عزيزي الأب... عزيزتي الأم

أسئلة هذا الإستبيان مهمة جدا للكشف عن أعراض أمراض القلب الخلقية والمكتسبة لدى الأطفال والمراهقين.

يتم تعبئة هذا النموذج من قبل أحد الوالدين (لا يسمح لطفلك بتعبئة النموذج) .

استبيان للكشف عن أمراض القلب لدى الأطفال

الجنس
هل سبق تشخيص إصابة طفلك بأحد امرا القلب؟
إذا كانت الإجابة نعم، المرض هو
هل خضع طفلك لأي اجراء جراحي في القلب من قبل؟

في حال سبق أخبارك أن طفلك يعاني من نفحة قلبية، فيرجى الإجابة على الأسئلة التالية:

هل أخبرك الطبيب ان نوع النفخة وظيفية (بريئة) وليس لها علاقة بأمراض القلب؟
هل عانى طفلك من مرض القلب الناتج عن حمى الروماتيزم
هل سبق وأن أصيب طفلك بفيروس كوفيد - 19؟
في حال نعم، هل ظهرت على طفلك أي اعراض للقلب اثناء الإصابة او بعد الإصابة بشهر واحد؟
إذا كانت الإجابة نعم، فهل خضع طفلك لتخطيط صدى القلب (دوبلر) اثناء الإصابة او بعدها؟

الرجاء طرح الأسئلة التالية على طفلك؟

حدوث إغماء، او نوبات صرع عند الاسترخاء او عند الجفلة او الشعور بالخوف او القلق (قبل الامتحانات). بعد تناول دواء معين. خلال السباحة او اثناء ممارسة الرياضة او بعد الانتهاء منها فوراً من الرياضة
حصول تسارع مفاجئ في دقات القلب؟
نوبات صرع او كهرباء عند الحرارة (حمى)؟
توفي أي من افراد اسرتك او اقاربك (اب – ام – اخ – اخت – اجداد – عم. – عمة – خال – خالة وما الى ذلك) فجأة بسبب مشاكل في القلب او لسبب غير معروف في سن مبكرة دون سن الأربعين؟
هل عانى أي من افراد اسرتك او اقاربك من مشكلة في القلب، او كهرباء القلب، او وضع جهاز كهربا لتنظيم دقات القلب، او مزيل لرجفان القلب؟

Thanks for submitting!

Heart Disease Screening Questionnaire

Gender
Has your child ever been diagnosed with heart disease?
If yes The disease is
■ Has your child undergone surgery?

If your child has been told they have heart murmurs, please answer the following questions:

Did the doctor say that the murmurs are functional (innocent) and not related to heart disease?
Has your child been told they have rheumatic heart disease?
Has your child ever suffered from Covid-19 infection?
If yes, has your child developed any cardiac symptoms during or after the infection in one month?
If yes, Has your child undergone two-dimensional echocardiography (cardiac ultrasonography) during or after the infection?

Has your child ever complained of the followings?

Pulse-skipping occurs?
Febrile seizures?
Fainting, or seizures, occurring at rest, or after a startle, or emotional stress (exams),after medication, during swimming, exercise, or immediately after exercise?
Palpitations (2-fold increase in heart rate) develop suddenly?
Has any of your family and relatives (e.g., parents, siblings, grandparents, aunts and uncles, etc.) died suddenly from heart disease or with unknown cause under 40 years of age?
Has any of your family and relatives suffered from heart disease, or rhythm disorder, or has placed an implantable cardiac device?

Thanks for submitting!